ユーバリンゲン空中衝突事故｜なぜ2機はそろって降下したのか

同じ高さを飛ぶ2機が、交差する進路をたどっていました。衝突を避けるため、機内の装置は片方に「上昇」、もう片方に「降下」と指示します。ところが、旅客機にはその直前、地上の管制から「降下」の指示も出ていました。旅客機は管制の指示で、貨物機は機内装置の指示で、どちらも降下しました。

2002年7月1日、ドイツ南部のボーデン湖に近いユーバリンゲンの北方で、バシキール航空2937便とDHL611便が空中で衝突しました。旅客機の69人と貨物機の2人、合わせて71人が亡くなりました。

どうして、事故を防ぐための二つの仕組みから、逆の指示が出たのでしょうか。地上の管制と機内の装置、それぞれの役割から見ていきます。

1. 空の交差点に、同じ高さで近づいた

飛行機	事故当時の区間	搭乗者
バシキール航空2937便（Tu-154M、旅客機）	モスクワ → バルセロナ	乗客60人・乗員9人
DHL611便（ボーイング757、貨物機）	ベルガモ → ブリュッセル	乗員2人

2機は衝突前、FL360という同じ飛行高度を飛んでいました。気圧を共通の物差しにした高さの表し方で、約3万6,000フィート（約1万1,000メートル）に相当します。地図の上で進路が交わっても、高さや通る時刻が十分に違えば、飛行機は安全に通過できます。ところが、この夜はほぼ同じ高さのまま、2機が同じ場所へ近づいていました。ドイツ上空のこの区画は、スイスのチューリヒ管制センターが担当していました。

2. 管制は早めに離す。TCASは危険が迫ったときに働く

航空管制は、地上から飛行機の位置や高さを把握し、指示を出して間隔を保ちます。管制官が先回りして、危険な接近を防ぐ役割です。

一方、TCAS（ティーキャス）は、飛行機に載っている空中衝突防止装置です。近くの機体との距離や高さの変化を調べ、危険が迫ると、操縦士に上下方向の動き方を指示します。その回避指示が RA です。これに対し、TA は「近くに注意が必要な機体がいる」と知らせる段階です。

今回のように双方が対応するTCAS IIを備えていれば、装置同士が信号をやりとりし、片方に上昇、もう片方に降下というように、互いに矛盾しない指示を出せます。この事故では、装置が出した指示に応じて機体を動かすのは操縦士でした。

3. 約50秒の間に、旅客機に逆向きの指示が届いた

23時34分42秒、2機のTCASが接近注意（TA）を出しました。その7秒後、チューリヒ管制は旅客機に、今より低いFL350まで急いで降りるよう伝えます。この無線が終わるころ、23時34分56秒に機内で回避指示（RA）が出ました。旅客機には「上昇」、貨物機には「降下」です。

旅客機の操縦室では、TCASが上昇を求めていることが話題になりました。それでも旅客機は、先に出た管制の指示に沿って降下を続けます。貨物機は、自機のTCASに従って降下しました。

機内の装置が出した指示は、管制官に自動で伝わりませんでした。貨物機は降下することを無線で報告しましたが、管制官はその報告に気づきませんでした。装置は2機を上下に離す指示を出していましたが、実際には両方が下へ動き、十分な高さの差を作れませんでした。 23時35分32秒、2機は衝突しました。

4. なぜ、もっと早く止められなかったのか

調査を担当したBFUは、管制が接近に気づくのが遅れ、降下指示を出した時点では必要な間隔を確保できなかったことと、旅客機が機内の上昇指示と逆に降下を続けたことを、事故の直接の原因としました。その背景にも目を向けています。

• 夜間の人員配置。 当夜はもう一人の管制官が休憩に入り、実際に管制をしていた一人が、二つの席を受け持っていました。別の空港に着陸する便の対応も重なっていました。夜間に一人で対応する慣行を、組織が長年容認していました。
• 保守中の設備と連絡経路。 保守作業の影響で、管制画面に接近警報を表示する機能が使えませんでした。ドイツ側の別の管制機関は接近に気づきましたが、電話がつながらず、警告をチューリヒに伝えられませんでした。
• そろっていなかった手順。 当時、国際機関や各国当局、メーカー、航空会社のTCASに関する規定や手順は統一されておらず、一部に不備や矛盾がありました。管制と機内装置の指示が食い違う場面でも迷わず動けるよう、機器の導入と合わせて手順や訓練をそろえる必要がありました。

管制室が接近を早く見つける手段と、操縦室が危険を避ける手段の両方に、改善すべき点がありました。

約1年5か月前、駿河湾でも2機が降下した

2001年1月31日、静岡県の駿河湾上空で、日本航空907便と958便が異常接近しました。管制官が便名を取り違え、907便に降下を指示しました。907便はTCASから上昇を指示されても降下を続け、958便も自機のTCASに従って降下しました。2機は衝突を避けましたが、急な回避操作で907便の乗客と客室乗務員、計100人が負傷しました。

日本の事故調査委員会は、2001年6月にTCASが作動したときの対応を調べ、改善策を検討するよう求め、国内でも再発防止策が進められていました。国際民間航空機関（ICAO）に、管制の指示と食い違う場合は原則としてTCASの回避指示を優先すると明記するよう求めた最終報告書が公表されたのは、2002年7月12日です。ユーバリンゲンでの衝突の11日後でした。

駿河湾で表面化した危険は、ユーバリンゲンの事故までに、指示が食い違ったときの明確な国際手順には反映されませんでした。どちらの指示を優先するかがそろわないまま、2機がともに降下する事態が繰り返されました。

5. 事故後に変わったことと、持ち帰りたい教訓

指示が食い違ったら、どちらを優先するか決めておく。 両事故の後、ICAOは国際手順を見直し、2003年に、機体の安全を損なう場合を除いて、管制指示と食い違っても操縦士はRAにすぐ従うことを明確にしました。管制指示と異なる動きをした場合は、操縦の負担が許す限り早く管制に知らせます。先に両方の意見を聞き直す時間がない場面だからこそ、優先順位を事前に共有します。

予備の仕組みは、必要なときに使えるか確かめる。 BFUは、保守の影響と使える予備手段を事前に確認する手順、夜間の最低人員、緊急時の訓練などを勧告しました。機内の装置も改良され、後継のTCAS II 7.1では、2機が近い高さで同じ方向に動き続ける一部の場面で、条件に応じて回避の向きを切り替えられるようになりました。

私たちの仕事でも、二つの指示が食い違うことや、いつもの連絡手段が使えなくなることがあります。「誰が作業を止めるか」「次に誰へ、何で連絡するか」を先に決め、一度試しておく。この事故から持ち帰れるのは、迷っている間にも時間が進む場面を想像して、平常時に備えることです。

事故当夜の管制官は、その後どうなったか

事故当夜にチューリヒで2機の管制を担当していたピーター・ニールセン（Peter Nielsen）は、事故後、スイスとドイツの調査当局などから聞き取りを受けました。

事故の最終報告書が公表される前の2004年2月24日、ニールセンはスイスのクローテンにある自宅で殺害されました。加害者は、この空中衝突で妻と子ども2人を亡くした男性でした。男性は殺人罪で有罪となり、2007年に5年3か月の刑が確定しました。

おさらいクイズ：5問

選択肢を押すと、正誤と解説が表示されます。

第1問　衝突前の2機は、どのように近づいていましたか？

A. 同じ飛行レベルで、交差する進路を飛んでいた

正解です。 同じ飛行レベルで、交差する進路を飛んでいた。2機は同じFL360を飛び、進路が交わる場所へ近づいていました。

B. 十分に離れた高さで、平行に飛んでいた

不正解です。正解はAです。 同じ飛行レベルで、交差する進路を飛んでいた。2機は同じFL360を飛び、進路が交わる場所へ近づいていました。

C. 同じ滑走路に向かっていた

不正解です。正解はAです。 同じ飛行レベルで、交差する進路を飛んでいた。2機は同じFL360を飛び、進路が交わる場所へ近づいていました。

第2問　TCASが最初に出した回避指示（RA）の組み合わせは？

A. 両方とも上昇

不正解です。正解はBです。 旅客機は上昇、貨物機は降下。TCAS IIは互いに矛盾しない指示を出し、上下に離そうとしました。

B. 旅客機は上昇、貨物機は降下

正解です。 旅客機は上昇、貨物機は降下。TCAS IIは互いに矛盾しない指示を出し、上下に離そうとしました。

C. 旅客機は降下、貨物機は上昇

不正解です。正解はBです。 旅客機は上昇、貨物機は降下。TCAS IIは互いに矛盾しない指示を出し、上下に離そうとしました。

第3問　回避を始めたとき、実際の2機はどう動きましたか？

A. 両方とも上昇した

不正解です。正解はCです。 旅客機も貨物機も降下した。旅客機は管制の指示で、貨物機は自機のTCASの指示で降下しました。

B. 旅客機は上昇し、貨物機は高さを保った

不正解です。正解はCです。 旅客機も貨物機も降下した。旅客機は管制の指示で、貨物機は自機のTCASの指示で降下しました。

C. 旅客機も貨物機も降下した

正解です。 旅客機も貨物機も降下した。旅客機は管制の指示で、貨物機は自機のTCASの指示で降下しました。

第4問　現在、管制の指示とRAが食い違ったときの原則は？

A. 機体の安全を損なわない限り、すぐRAに従う

正解です。 機体の安全を損なわない限り、すぐRAに従う。危険が迫る場面では、機内の回避指示が優先です。管制指示から外れる場合は、操縦の負担が許す限り早く管制に伝えます。

B. 時間的に先に出た指示を優先する

不正解です。正解はAです。 機体の安全を損なわない限り、すぐRAに従う。危険が迫る場面では、機内の回避指示が優先です。管制指示から外れる場合は、操縦の負担が許す限り早く管制に伝えます。

C. 管制の返事を待ってから動く

不正解です。正解はAです。 機体の安全を損なわない限り、すぐRAに従う。危険が迫る場面では、機内の回避指示が優先です。管制指示から外れる場合は、操縦の負担が許す限り早く管制に伝えます。

第5問　普段の設備を止めて点検するとき、事故の教訓に近い備えは？

A. 交通量が少ない時間帯なら、普段通りの体制で進める

不正解です。正解はBです。 何が使えなくなるかを確かめ、予備の連絡手段と必要な人員を確保する。いつもの仕組みが止まったときにも危険を見つけて伝えられるよう、代わりの手段を事前に用意します。

B. 何が使えなくなるかを確かめ、予備の連絡手段と必要な人員を確保する

正解です。 何が使えなくなるかを確かめ、予備の連絡手段と必要な人員を確保する。いつもの仕組みが止まったときにも危険を見つけて伝えられるよう、代わりの手段を事前に用意します。

C. 警報が使えないことだけを伝え、代わりの手段は必要になってから考える

不正解です。正解はBです。 何が使えなくなるかを確かめ、予備の連絡手段と必要な人員を確保する。いつもの仕組みが止まったときにも危険を見つけて伝えられるよう、代わりの手段を事前に用意します。

参考資料

• ドイツ連邦航空事故調査局（BFU）最終報告書 AX001-1-2/02（英訳・ICAO掲載） — 事故の概要と飛行経過（p.5〜9）、衝突時の機首方位（p.33）、TCASの記録（p.61〜62）、最初の接触箇所（p.74）、管制室の状況と事故原因（p.108〜110）、安全勧告（p.111〜113）。ページ番号は報告書に印刷された番号です。
• 米国連邦航空局（FAA）「Tupolev TU154M and Boeing 757-200」 — 事故経過、TCASの仕組み、事故後の取り組み（「Resulting Safety Initiatives」）。
• EUROCONTROL「Airborne Collision Avoidance System (ACAS) Guide」 — 管制指示と回避指示が食い違う場合の手順：第9章・第24章。TCAS II 7.1の改良点も解説しています。
• 国土交通省航空局「空中衝突防止装置（TCAS）について」 — TCAS、TA、RAの日本語解説。
• 航空・鉄道事故調査委員会「日本航空907便・958便の航空事故調査報告書」（運輸安全委員会掲載） — 駿河湾上空での経過と負傷者数、最接近時の位置関係（第3.2.6節）、2001年6月の建議とICAOへの安全勧告（第6章・第7章）。
• 国際民間航空機関（ICAO）「Airborne Collision Avoidance System II」 — 両事故に共通する要因と、2003年の国際手順の改訂（第1章〜第3章）。
• スイス・ビューラハ地区裁判所の判決文（2007年8月21日） — ニールセンへの聞き取りと、最終報告書の公表前に殺害された経緯（第11.13節）。
• スイス連邦最高裁判所の判決文（2007年11月8日、6B_401/2007ほか） — 殺人事件の事実関係と刑の確定。
• Natural Earth「Admin 0 – Countries」 — 位置図のヨーロッパの海岸線と国境。
• 米国海洋大気庁（NOAA）「Shoreline / Coastline Resources」 — 位置図のボーデン湖の湖岸線（GSHHG）。